遠隔診療、実験相次ぐ 生活習慣病、スマホ使い指導／降雪地帯、テレビ通話で支援
スマートフォン（スマホ）などを使い、医師がインターネットなどを介して患者を診察する遠隔診療の実証試験が相次ぐ。医師紹介のＭＲＴや健康管理支援のウェルビー（東京）がそれぞれ、患者の行動への影響を調べる試験を始めた。
2015年に厚生労働省が方針を明確にして遠隔診療は広まり、18年度の診療報酬改定では増額が決まった。
実験で治療効果や医療費抑制につながる成果を示せば、さらなる普及につながる。
ウェルビーは17年12月から糖尿病患者を対象に遠隔での食事指導を始めた。
通常は毎月１回、３カ月間継続する指導のうち、２カ月目をスマホを通じたやり取りに置き換える。
患者は同社の健康管理アプリ「ウェルビー マイカルテ」を利用する。
スマホのカメラで撮影した食事内容をもとに、埼玉メディカルセンター（さいたま市）の栄養士が指導する。
参加したさいたま市在住の40代女性は「食事前にスマホで写真を撮るだけで手軽。対面ではメモを取れないような内容をメッセージで教えてもらえる」と話す。
通院の負担軽減
遠隔診療を長年研究している同センターの健康管理センター長は「患者の行動変容を促したい」と話す。
定期通院による患者の負担を軽減し、治療の継続率を高める効果などを期待する。
糖尿病などの生活習慣病は自覚症状がなく、治療の継続率が低い。
遠隔診療で治療を中断しそうな患者をつなぎ留められれば、人工透析に至る患者を減らして医療費の削減にもつながる。
遠隔診療が役に立たない場合は、ある程度はっきりしているようだ。
患者の行動変容の段階には５つの段階がある。
６カ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思のある「第２ステージ」以上の患者は改善を促しやすい。
だがそもそも行動変容の意思がない「第１ステージ」の患者の生活習慣を改善させるのは難しい。
これは遠隔診療でも変わらないわけだ。
ウェルビーなどは実証試験の結果を踏まえ、今後さらなる臨床研究も検討する。
患者に医療行為にあたる指導をする介入群と、指導をしない非介入群とに分け、厳密に治療効果を測る。
ＭＲＴは北海道苫小牧市にある病院と組み、18年２月から実証試験を始める。
高血圧や糖尿病の患者約10人の再診を対象に、約半年実施する予定だ。
患者は同社の提供するアプリ「ポケットドクター」を使い、テレビ通話で医師とやり取りする。
患部の拡大写真を医師に見せたり、医師が画面上に赤線を描いて指示を与えたりできる機能がある。
このアプリはすでに全国で400件以上の導入実績があるという。
遠隔診療を長年研究している同センターの健康管理センター長は「患者の行動変容を促したい」と話す。
定期通院による患者の負担を軽減し、治療の継続率を高める効果などを期待する。
糖尿病などの生活習慣病は自覚症状がなく、治療の継続率が低い。
遠隔診療で治療を中断しそうな患者をつなぎ留められれば、人工透析に至る患者を減らして医療費の削減にもつながる。
遠隔診療が役に立たない場合は、ある程度はっきりしているようだ。
患者の行動変容の段階には５つの段階がある。
６カ月以内に行動変容に向けた行動を起こす意思のある「第２ステージ」以上の患者は改善を促しやすい。
だがそもそも行動変容の意思がない「第１ステージ」の患者の生活習慣を改善させるのは難しい。
これは遠隔診療でも変わらないわけだ。
ウェルビーなどは実証試験の結果を踏まえ、今後さらなる臨床研究も検討する。
患者に医療行為にあたる指導をする介入群と、指導をしない非介入群とに分け、厳密に治療効果を測る。
ＭＲＴは北海道苫小牧市にある病院と組み、18年２月から実証試験を始める。
高血圧や糖尿病の患者約10人の再診を対象に、約半年実施する予定だ。
患者は同社の提供するアプリ「ポケットドクター」を使い、テレビ通話で医師とやり取りする。
患部の拡大写真を医師に見せたり、医師が画面上に赤線を描いて指示を与えたりできる機能がある。
このアプリはすでに全国で400件以上の導入実績があるという。
「オンライン」新設
実証試験の対象地域には病院が少なく、冬場は積雪で通院しにくい。
実証試験では、遠隔診療で患者が定期的な診察を受けやすくなるかを検証する。
従来の制度では遠隔診療の診療報酬は低く、対象範囲も限られた。
病院は１回720円の電話再診料と呼ばれる分しかもらえず、専門医が勤務するような200床以上の大病院は制度の対象外だった。
このほど決まった18年度の改定では「オンライン診療料」などが新設され、病院側は計1700円を受け取れるようになる。
ただ定義し直された電話再診料と新設のオンライン診療料とのすみ分けが不明瞭だという指摘もある。
関係者は「難病や希少疾患など専門医が近くにいないような疾患こそ、通院の困難を遠隔診療で支援する必要がある」と強調する。
各社は実証実験などを通して実績を作り、遠隔診療の普及や、さらなる診療報酬改定などに向けた後押しをする狙いだ。
遠隔診療が広まれば、各社のシステムの普及にもつながる。
利便性を訴えるだけではなく、医療費抑制につながる効果を示そうとしている。
調査会社の矢野経済研究所によると、遠隔診療と関連システムなどを含む国内市場は、19年度に199億円になると見込まれる。
診療報酬の改定によって市場がさらに拡大する可能性もありそうだ。
実証試験の対象地域には病院が少なく、冬場は積雪で通院しにくい。
実証試験では、遠隔診療で患者が定期的な診察を受けやすくなるかを検証する。
従来の制度では遠隔診療の診療報酬は低く、対象範囲も限られた。
病院は１回720円の電話再診料と呼ばれる分しかもらえず、専門医が勤務するような200床以上の大病院は制度の対象外だった。
このほど決まった18年度の改定では「オンライン診療料」などが新設され、病院側は計1700円を受け取れるようになる。
ただ定義し直された電話再診料と新設のオンライン診療料とのすみ分けが不明瞭だという指摘もある。
関係者は「難病や希少疾患など専門医が近くにいないような疾患こそ、通院の困難を遠隔診療で支援する必要がある」と強調する。
各社は実証実験などを通して実績を作り、遠隔診療の普及や、さらなる診療報酬改定などに向けた後押しをする狙いだ。
遠隔診療が広まれば、各社のシステムの普及にもつながる。
利便性を訴えるだけではなく、医療費抑制につながる効果を示そうとしている。
調査会社の矢野経済研究所によると、遠隔診療と関連システムなどを含む国内市場は、19年度に199億円になると見込まれる。
診療報酬の改定によって市場がさらに拡大する可能性もありそうだ。
「離島など限定」→次第に範囲拡大 ＳＮＳも利用可能に
遠隔診療の対象範囲は従来、厚生労働省の通知の中で例示した特定の疾患や、離島やへき地などに限られると解釈されていた。
転機は2015年８月で、厚労省は通知で示した疾患、離島やへき地は例示にすぎないという事務連絡を出した。
これが事実上の解禁と受け止められ、遠隔診療関連のスタートアップが相次ぎ参入した。
厚労省は17年７月には患者の心身の状態について有用な情報が得られることを条件に、テレビ通話や交流サイト（ＳＮＳ）も利用できると範囲を明確にした。
ただ、現行制度では対象患者は実質的には再診以降に限られ、外来患者の対面診療に比べて診療報酬は低くなっている。
例えば、テレビ通話などを駆使した遠隔診療サービスの利用料は病院側が企業に支払う。
月額３万円程度のサービスが多い。
遠隔診療の診療報酬から利用料以上の収入を得るには１日１～２人の患者を診る必要がある。
医師の人件費を考慮すると、さらに多くいる。
18年度の診療報酬改定では、オンライン診療料などが新設された。
例えば、生活習慣病で毎月外来を受診する場合、ある月は対面、別の月は遠隔と組み合わせて受診できるようになる。
遠隔診療の対象範囲は従来、厚生労働省の通知の中で例示した特定の疾患や、離島やへき地などに限られると解釈されていた。
転機は2015年８月で、厚労省は通知で示した疾患、離島やへき地は例示にすぎないという事務連絡を出した。
これが事実上の解禁と受け止められ、遠隔診療関連のスタートアップが相次ぎ参入した。
厚労省は17年７月には患者の心身の状態について有用な情報が得られることを条件に、テレビ通話や交流サイト（ＳＮＳ）も利用できると範囲を明確にした。
ただ、現行制度では対象患者は実質的には再診以降に限られ、外来患者の対面診療に比べて診療報酬は低くなっている。
例えば、テレビ通話などを駆使した遠隔診療サービスの利用料は病院側が企業に支払う。
月額３万円程度のサービスが多い。
遠隔診療の診療報酬から利用料以上の収入を得るには１日１～２人の患者を診る必要がある。
医師の人件費を考慮すると、さらに多くいる。
18年度の診療報酬改定では、オンライン診療料などが新設された。
例えば、生活習慣病で毎月外来を受診する場合、ある月は対面、別の月は遠隔と組み合わせて受診できるようになる。
＜私的コメント＞
一定の設備投資が必要なことと、投薬や会計の煩わしさがあります。
さらには診療時間内に遠隔診療は現実的に無理です。
関係業者からはお誘いのリーフレットが時々届きますが当院としては他の医療機関と同様にしばらくは「様子眺め」です。
一定の設備投資が必要なことと、投薬や会計の煩わしさがあります。
さらには診療時間内に遠隔診療は現実的に無理です。
関係業者からはお誘いのリーフレットが時々届きますが当院としては他の医療機関と同様にしばらくは「様子眺め」です。
＜関連サイト＞
遠隔診療が事実上の解禁！？～医師法第20条とは～
https://www.lifesharers.org/contents/4/
医師法第20条の全文は次の通りです。
“医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。
遠隔診療が事実上の解禁！？～医師法第20条とは～
https://www.lifesharers.org/contents/4/
医師法第20条の全文は次の通りです。
“医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。
要約すると
●医師は、自ら診察しなければ、治療をしてはならない
●医師は、自ら診察しなければ、診断書を書いてはならない
●医師は、自ら診察しなければ、処方せんを書いてはならない
ということになります。●医師は、自ら診察しなければ、診断書を書いてはならない
●医師は、自ら診察しなければ、処方せんを書いてはならない
無診察治療等の禁止（療担第12条）
医師が自ら診察を行わずに治療、投薬(処方せんの交付)、診断書の作成等を行うことは、保険診療の必要性について医師の判断が的確に行われているとはいえず、保険診療としては認められるものではない。
なお、無診察治療については、保険診療上不適切であるのみならず、医師法違反（「医師は、自ら診察しないで治療をしてはならない」第20条）に当たるものであり、また、倫理的にも医療安全の観点からも極めて不適切な行為であることは言うまでもない。
医師が自ら診察を行わずに治療、投薬(処方せんの交付)、診断書の作成等を行うことは、保険診療の必要性について医師の判断が的確に行われているとはいえず、保険診療としては認められるものではない。
なお、無診察治療については、保険診療上不適切であるのみならず、医師法違反（「医師は、自ら診察しないで治療をしてはならない」第20条）に当たるものであり、また、倫理的にも医療安全の観点からも極めて不適切な行為であることは言うまでもない。
（無診察治療の例）
・定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わずに投薬。又は、診察を行わずに処方せんの交付。
・通院リハビリテーション目的で訪れた患者が、理学療法士によるリハビリテーションを行ったのみで、医師の診察の事実がないのに再診料を請求。
・診療録に、診察に関する記載が全くなかったり、「薬のみ（medication）」等の記載しかない。
（無診察治療の疑い）
・定期的に通院する慢性疾患の患者に対し、診察を行わずに投薬。又は、診察を行わずに処方せんの交付。
・通院リハビリテーション目的で訪れた患者が、理学療法士によるリハビリテーションを行ったのみで、医師の診察の事実がないのに再診料を請求。
・診療録に、診察に関する記載が全くなかったり、「薬のみ（medication）」等の記載しかない。
（無診察治療の疑い）
2017年文書の注目点
特に、通知中の 3 において、禁煙外来のうち、保険者が実施する場合のみ、定期的な健康診断・健康診査が行われていることを確認し、患者側の要請に基づき、患者側の利益と不利益を十分に勘案した上で、医師の判断により、直接の対面診療の必要性については柔軟に取り扱っても直ちに医師法第20条等に抵触するものではないこととされております。
特に、通知中の 3 において、禁煙外来のうち、保険者が実施する場合のみ、定期的な健康診断・健康診査が行われていることを確認し、患者側の要請に基づき、患者側の利益と不利益を十分に勘案した上で、医師の判断により、直接の対面診療の必要性については柔軟に取り扱っても直ちに医師法第20条等に抵触するものではないこととされております。
テレビ電話や、電子メール、ソーシャルネットワーキングサービス等の情報通信機器を組み合わせた遠隔診療については、遠隔診療はあくまで対面診療を補完するものであるとの基本的考え方の原則のもとで、当事者が医師及び患者本人であることが確認できる限り、直接の対面診療に代替し得る程度の患者の心身の状況に関する有用な情報が得られる場合には、直ちに医師法第20条等に抵触するものではないこととされております。
厚生労働省は、遠隔診療が医師法第20条に違反しないための条件を定めていて、それは依然として有効なのです。
その条件は、こんなにあります。
http://www.med.or.jp/doctor/member/kiso/d16.html
その条件は、こんなにあります。
・患者の要請が必要
・患者側の利点があることが必要
・慢性期疾患
・患者の急変時の連絡と対応の体制を確保すること
・遠隔診療で患者の療養環境が向上すること
・患者とその家族に情報通信機器に使い方を丁寧に説明すること
・患者のプライバシー保護に配慮すること
・情報通信機器が故障したときの対処を、患者と医師が綿密に打ち合わせをすること
・遠隔診療の実施の責任は医師にある
「遠隔医療」（日本医師会）・患者側の利点があることが必要
・慢性期疾患
・患者の急変時の連絡と対応の体制を確保すること
・遠隔診療で患者の療養環境が向上すること
・患者とその家族に情報通信機器に使い方を丁寧に説明すること
・患者のプライバシー保護に配慮すること
・情報通信機器が故障したときの対処を、患者と医師が綿密に打ち合わせをすること
・遠隔診療の実施の責任は医師にある
http://www.med.or.jp/doctor/member/kiso/d16.html
