最期の選択、患者と共に エンド・オブ・ライフケア、導入の動き
●人工呼吸器・胃ろうは、退院は…命の限りが近づいた患者が、人工呼吸器をつけるか、栄養補給はどうするか。
そんな難しい患者や家族の決断を、専門チームが手助けするケアが少しずつ広がってきた。
エンド・オブ・ライフケアという。が
ん以外も対象で、意識がはっきりしない高齢者らの思いや望みも推しはかって、家族らと満足いく最期を探ろうとしている。
エンド・オブ・ライフケアは、９９年に米国の医師が「本人が望む通りに過ごせるよう支援する」と緩和ケア関連の学会で発言したことに始まる。
その後、欧米では少しずつ広まった。
その後、欧米では少しずつ広まった。
このケアは、主治医から依頼を受けて、専門チームが行う。
患者の心身の痛みを和らげ、どこでどのような治療を受けたいか、家族や患者本人が決めるのを手助けする。
チームは、家族らから元気だった頃の患者の性格や言動などを聞き取る。
病棟スタッフをまじえ、週に１度、話し合う。
誤嚥性肺炎を繰り返す認知症患者に胃ろうをつけるか。
重い肺炎の患者に人工呼吸器をつけるかといった方針を決める。
本人が自宅で過ごしたいと希望しても、家族が介護に自信がないとしぶることもある。
家族に負担がかからない方法を示し、実現できそうな退院の時期を探る。
患者の心身の痛みを和らげ、どこでどのような治療を受けたいか、家族や患者本人が決めるのを手助けする。
チームは、家族らから元気だった頃の患者の性格や言動などを聞き取る。
病棟スタッフをまじえ、週に１度、話し合う。
誤嚥性肺炎を繰り返す認知症患者に胃ろうをつけるか。
重い肺炎の患者に人工呼吸器をつけるかといった方針を決める。
本人が自宅で過ごしたいと希望しても、家族が介護に自信がないとしぶることもある。
家族に負担がかからない方法を示し、実現できそうな退院の時期を探る。
チーム専属の緩和ケア認定看護師、Yさんは「患者も家族も、医師が言うことの半分も理解せず、決めざるをえない場合も多かった。納得のいく決断へ導くお手伝いをしている」と話す。
チームは半年間でがんのほか、呼吸器の病気や認知症などの患者１０９人の支援をしてきた。
今年１月、愛知県刈谷市の特別養護老人ホームにいた同県東浦町の女性（９３）は、心不全が悪化し、同センターに運ばれた。
１週間後、口から全く食べることができなくなった。
女性は、おなかの穴から管を入れて栄養を送る胃ろうはつけなかった。
担当医が過剰な水分が心臓の負担になると判断したからだ。
点滴をして１日に５００ｃｃの水分を補給していた。
１週間後、口から全く食べることができなくなった。
女性は、おなかの穴から管を入れて栄養を送る胃ろうはつけなかった。
担当医が過剰な水分が心臓の負担になると判断したからだ。
点滴をして１日に５００ｃｃの水分を補給していた。
数日後、担当医からチームに今後の治療方針の決定についての依頼があった。
横江さんが「頑張れる？」と女性に聞くと、首を横に振った。
「余計なことはしてほしくない？」の問いにうなずいた。
横江さんが「頑張れる？」と女性に聞くと、首を横に振った。
「余計なことはしてほしくない？」の問いにうなずいた。
約２週間後。女性は窓から降る雪を見て「楽になりたい」とつぶやいた。
家族には「世話になった」と話した。
家族には「世話になった」と話した。
チームは、点滴の水分量を１日２００ｃｃにし、様子をみてさらに減らした。
心電図モニターや膀胱に入れた管も外した。
一方、家族が過ごしやすいよう４人部屋から個室に移し、女性が好きだったお風呂の回数を増やした。
心電図モニターや膀胱に入れた管も外した。
一方、家族が過ごしやすいよう４人部屋から個室に移し、女性が好きだったお風呂の回数を増やした。
最後の入浴から２日後の２月末、女性は亡くなった。
義理の娘（６３）は「穏やかにすっと逝けた。ここで亡くなることができ本当に良かった」と話す。
義理の娘（６３）は「穏やかにすっと逝けた。ここで亡くなることができ本当に良かった」と話す。
●がん以外も対象
エンド・オブ・ライフケアは、がん患者以外の患者も対象にしている。
がんの末期の場合、栄養や水分の過剰な補給は、患者の苦痛になると考えられるようになってきた。
一方、がん以外の高齢者らについて、どこまで治療やケアをすべきか、議論が本格化したのは最近のことだ。
望めば延命できたり、家で過ごせたりし、過ごし方は多様化している。
エンド・オブ・ライフケアは、がん患者以外の患者も対象にしている。
がんの末期の場合、栄養や水分の過剰な補給は、患者の苦痛になると考えられるようになってきた。
一方、がん以外の高齢者らについて、どこまで治療やケアをすべきか、議論が本格化したのは最近のことだ。
望めば延命できたり、家で過ごせたりし、過ごし方は多様化している。
結論を出すには、時間や経験のある支援者が必要だ。
だれが担い、どう評価するか、課題も多い。
今の診療報酬の仕組みでは、がんとエイズ以外の患者に緩和ケアをしても医療機関は報酬を請求できない。
収入にならないと、どうしても、技術や時間が必要なケアは広がりにくい。
また、日本人には、面と向かって、死について語り合うことを避ける傾向があることも、こうしたケアが広がらない背景にある、との指摘もある。
だれが担い、どう評価するか、課題も多い。
今の診療報酬の仕組みでは、がんとエイズ以外の患者に緩和ケアをしても医療機関は報酬を請求できない。
収入にならないと、どうしても、技術や時間が必要なケアは広がりにくい。
また、日本人には、面と向かって、死について語り合うことを避ける傾向があることも、こうしたケアが広がらない背景にある、との指摘もある。
そんな中、ケアを担う人材育成の動きも出てきた。
千葉大学大学院看護学研究科は２年前、エンド・オブ・ライフケア看護学の講座を開いた。
昨年度から終末医療や哲学の授業をしている。
ケアを実践できる看護師を育てるプログラムづくりも計画中という。
長江弘子・特任教授は「ケアの中心は、説明を受けた患者自身が、自分なりの方針を選べるようにすること。高齢者の場合、意見交換するのは難しいが、患者にとって最善の選択肢を示せる医療者を増やしていきたい」と話している。 （東京本社科学医療部 辻外記子）
千葉大学大学院看護学研究科は２年前、エンド・オブ・ライフケア看護学の講座を開いた。
昨年度から終末医療や哲学の授業をしている。
ケアを実践できる看護師を育てるプログラムづくりも計画中という。
長江弘子・特任教授は「ケアの中心は、説明を受けた患者自身が、自分なりの方針を選べるようにすること。高齢者の場合、意見交換するのは難しいが、患者にとって最善の選択肢を示せる医療者を増やしていきたい」と話している。 （東京本社科学医療部 辻外記子）
＜私的コメント＞
今回の記事の内容から少しはずれますが、英国で一方的なDNR指定に家族からの抗議があった、というニュースがありました。
DNRとは、急変した場合に「蘇生不要」ということです。
平生から、蘇生要否に関する本人ならびに家族の同意を得ていなかったことが問題になったのです。
しかし、病院内でなく老人施設で急変が起こっても医療従事者がいなければ対応できないのが現状です。
看護師が常駐していても行えることは限られています。
誤解を恐れずに言えば、医師がいたとしても、こういった施設では第一線で医療を行っている医師ではないことが多いのです。
今回の記事の「特別養護老人ホームの９３歳の女性」も、病院へ紹介されたからエンド・オブ・ライフケアを受けられた、ともいえます。
しかし、点滴で様子をみるという程度のことさえ老人ホームでは出来ないというのなら「老人ホーム」って一体何なのだろうと思ってしまいます。
私はこういった施設が出来た時に、元気な老人はよいとしても急変した際には対応はどうしているのだろう、疑問に思いました。
例年冬になると、こういった施設で高齢者のインフルエンザ集団感染による死亡のニュースが流れます。
これは、病院への早期搬送がされなかったケースではないでしょうか。
特別養護老人ホームに入所する、ないしはさせる際には一定の覚悟が必要と思われます。
今回の記事の内容から少しはずれますが、英国で一方的なDNR指定に家族からの抗議があった、というニュースがありました。
DNRとは、急変した場合に「蘇生不要」ということです。
平生から、蘇生要否に関する本人ならびに家族の同意を得ていなかったことが問題になったのです。
しかし、病院内でなく老人施設で急変が起こっても医療従事者がいなければ対応できないのが現状です。
看護師が常駐していても行えることは限られています。
誤解を恐れずに言えば、医師がいたとしても、こういった施設では第一線で医療を行っている医師ではないことが多いのです。
今回の記事の「特別養護老人ホームの９３歳の女性」も、病院へ紹介されたからエンド・オブ・ライフケアを受けられた、ともいえます。
しかし、点滴で様子をみるという程度のことさえ老人ホームでは出来ないというのなら「老人ホーム」って一体何なのだろうと思ってしまいます。
私はこういった施設が出来た時に、元気な老人はよいとしても急変した際には対応はどうしているのだろう、疑問に思いました。
例年冬になると、こういった施設で高齢者のインフルエンザ集団感染による死亡のニュースが流れます。
これは、病院への早期搬送がされなかったケースではないでしょうか。
特別養護老人ホームに入所する、ないしはさせる際には一定の覚悟が必要と思われます。
＜新聞切り抜き帖＞
朝日新聞・夕刊 2012.5.10「窓」から「魔法の弾丸」
■がんをねらいうちにし、「魔法の弾丸」とも呼ばれるめざましい効果を上げている薬がグリベックだ。
不治の病とされていた慢性骨髄性白血病の90%に効き、患者も今では普通に暮らすことができる。
■開発に貢献し、今年の日本国際賞を受けた外国の3人の顔ぶれは実に多様だ。
世代を越え大西洋を越え、産学の壁をも越えた男女である。
■病気の原因になる遺伝子の異常を1973年に突き止めたのは米シカゴ大の医学研究者だったラウリー博士。英国生まれのライドン博士はスイスの製薬会社（当時チバガイギー、現ノバルティス）で、その遺伝子が作るたんぱく質の働きを抑える薬の候補作りを進めた。
■臨床研究したのは米国のがん研究者ドラッカー博士。
患者数が少ないからと薬開発に消極的だった同社に、開発続行を迫る役割も果たしたという。
■連携プレーが実り、薬は2001年に発売された。
以前は助からなかった多くの命を支え続ける。
朝日新聞・夕刊 2012.5.10「窓」から「魔法の弾丸」
■がんをねらいうちにし、「魔法の弾丸」とも呼ばれるめざましい効果を上げている薬がグリベックだ。
不治の病とされていた慢性骨髄性白血病の90%に効き、患者も今では普通に暮らすことができる。
■開発に貢献し、今年の日本国際賞を受けた外国の3人の顔ぶれは実に多様だ。
世代を越え大西洋を越え、産学の壁をも越えた男女である。
■病気の原因になる遺伝子の異常を1973年に突き止めたのは米シカゴ大の医学研究者だったラウリー博士。英国生まれのライドン博士はスイスの製薬会社（当時チバガイギー、現ノバルティス）で、その遺伝子が作るたんぱく質の働きを抑える薬の候補作りを進めた。
■臨床研究したのは米国のがん研究者ドラッカー博士。
患者数が少ないからと薬開発に消極的だった同社に、開発続行を迫る役割も果たしたという。
■連携プレーが実り、薬は2001年に発売された。
以前は助からなかった多くの命を支え続ける。
他に
井蛙内科開業医/診療録(4)
http://wellfrog4.exblog.jp/
（H21.10.16～）
井蛙内科開業医/診療録(3)
http://wellfrog3.exblog.jp/
（H20.12.11～）
井蛙内科開業医/診療録(2)
http://wellfrog2.exblog.jp/
（H20.5.22～）
井蛙内科開業医/診療録
http://wellfrog.exblog.jp/
（H19.8.3～）
（いずれも内科専門医向けのブログです）
「井蛙」内科メモ帖
http://harrison-cecil.blog.so-net.ne.jp/
葦の髄から循環器の世界をのぞく
http://blog.m3.com/reed/
（循環器専門医向けのブログです）
「葦の髄」メモ帖
http://yaplog.jp/hurst/
（「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版です）
があります。
井蛙内科開業医/診療録(4)
http://wellfrog4.exblog.jp/
（H21.10.16～）
井蛙内科開業医/診療録(3)
http://wellfrog3.exblog.jp/
（H20.12.11～）
井蛙内科開業医/診療録(2)
http://wellfrog2.exblog.jp/
（H20.5.22～）
井蛙内科開業医/診療録
http://wellfrog.exblog.jp/
（H19.8.3～）
（いずれも内科専門医向けのブログです）
「井蛙」内科メモ帖
http://harrison-cecil.blog.so-net.ne.jp/
葦の髄から循環器の世界をのぞく
http://blog.m3.com/reed/
（循環器専門医向けのブログです）
「葦の髄」メモ帖
http://yaplog.jp/hurst/
（「葦の髄から循環器の世界をのぞく」のイラスト版です）
があります。
